精算专家谈惠民保:部分产品没有严格保险责任范围

文 / jz030 2022-01-20 20:23:19 来源:亚金网

近两年来,全国各地相继推出“惠民保”,获得很高的市场热度和民众呼声。围绕“惠民保”几十上百元为何能够保障几百万等产品定价疑问频出,在很多不理解的声音中,出现了保险公司可能难以可持续运营的担忧,对此,来自西南财经大学保险学院,国内健康险精算专家陈滔教授进行了专业分析。

近年来“惠民保”这类城市定制型商业健康保险产品呈现爆发式增长,引起大家的持续关注和讨论,特别是对其相对低廉的价格和费率看法不一,既有不少行业专家担忧其费率过低可能造成保险公司入不敷出,也有人认为其费率还有下降空间。实际上从全国范围来看,上百个“惠民保”产品的经营状况特别是实际赔付率是存在较大差异的,因此很难说某个具体的惠民保产品定价是否充足合理,但厘清这类符合“一城一策”、“一城一率”的创新产品的本质属性无疑更有利于理解其定价机制和定价策略。个人认为“惠民保”是当前最具中国特色的普惠型商业健康险产品,是和基本医疗保险紧密衔接的一种创新型补充高额医疗费用保险产品。传统的商业健康保险是个人或团体自愿投保,保险公司选择性承保,表现为一定的投保限制和要经过核保过程,但“惠民保”却解除了投保年龄和职业甚至是既往症等方面的限制,核保也采取相对宽松的团险方式,这无疑是有利于投保人和消费者的,也有利于多层次全民医疗保障体系的进一步完善,所以说这类产品是当前最具中国特色的创新型商业健康保险产品而且代表着中国商业健康保险未来发展的一个明确方向。

“惠民保”的普惠和创新性主要体现在两个方面,一是按人头收费的定价方式,费率不与个人健康状况挂钩,属于社区健康保险模式。二是保费低廉,相当于传统“百万医疗”等补充型高额医疗费用保险产品的“低价”版,这在目前经济社会发展仍存在较大的城乡和地区差别,大部分老百姓(47.690-0.11-0.23%)可支配收入仍较低的基本国情下,无疑是加快商业健康保险发展的创新之举和尽快完善全民大病保障需求的有效手段。传统的商业健康保险个人产品把中国当成一个统一的大市场,采用统一费率和统一的保险责任,在面对各地不同的基本医疗保险保障和不同的医疗消费群体时是有缺陷的,虽然不少地区的“惠民保”产品采取个人自愿投保的方式,但为了与当地基本医疗保险无缝衔接和完全匹配,满足费率可调和突破投保方面的限制,“惠民保”采取了团体承保和团体一致费率的定价方式, 表现为“一城一策,一城一率”的城市定制型补充高额医疗费用保险的具体形态。

惠民保要可持续发展和全国推广,必然涉及到保费是否充足和经营风险是否可控的问题,如果定价不充分,赔付风险不可控,则该类产品绝对是不可持续的。该类产品承保的是高额医疗费用风险,其发生频率较低,同时作为补充型高额医疗费用保险产品仅赔付社保“三大目录”内基本医疗保险报销后的剩余部分和部分特药费用(不少地区都有明确的药品目录),属于限定性风险,纯保费不会太高,所以我个人人为目前各地几十上百元的“惠民保”保费总体还是充足的,这也是该类产品成为普惠保险的一个根本原因。但为何仍有部分专家和业界人士担忧其保费充足性呢,我想可能有如下的原因。与传统的商业健康险一样,惠民保产品定价时也需要分别估计纯保费和附加保费。纯保费相当于预期赔付额,而预期赔付额的准确估计依赖于对相应人群未来索赔发生率和平均索赔额等规律的准确掌握,通常可根据当地类似人群医疗保险的历史赔付情况简单外推,因此,惠民保定价时当地基本医疗保险参保人群历史赔付数据或规律的分享是关键,而要想把纯保费估计的更准确,预期赔付中除了考虑投保人选择性投保和既往症患者带来的风险外,还要考虑可能遇到重大自然灾害和新冠肺炎疫情等巨灾风险造成赔付额增加的情况。因此估计纯保费时要在历史赔付额的基础上增加一个安全附加,此部分需要多少不同公司的精算师则可能有不同的认识,如有人认为在历史赔付额的基础上增加30%即可,有人则认为考虑到既往症患者带来的择期手术和慢性病患者医疗费用的逐年增加,特别是新冠肺炎疫情下免费治疗等极端情况,即使在历史赔付额的基础上加倍也不为过。虽然安全附加也可以通过再保险或与社保机构建立风险分担机制来处理,但前者有成本约束,后者目前还有待监管体制甚至是国家财政管理机制的创新,所以目前保险公司在“惠民保”定价时对安全附加的考虑一般偏谨慎,造成其产品费率还有一定的下降空间,但也不能简单根据目前国内多数城市“惠民保”产品的实际赔付率较低就得出其总体定价过高的结论。除纯保费外,惠民保产品的附加保费是保险公司招揽该类业务的渠道成本和承保、理赔及其他各类客户服务等管理成本的总和。

“惠民保”是老百姓急需的高额医疗保障产品,但要使老百姓即潜在的消费者能买到,这两类成本仍无法回避。目前在满足监管规定条件下惠民保产品的附加保费一般设定为总保费的20-30%,但对于其几十和一两百元的总保费,不少保险公司仍认为上述比例的附加保费难以应付其额外投入的推广费用和这类新业务带来的核保、理赔及保单维护成本的增加。因此,相对纯保费而言,如何有效维持或进一步降低“惠民保”产品的附加保费才是维护该类产品普惠性的主要途径。如成都“惠蓉保”的做法是引入科技平台以尽可能降低渠道成本,全国不少地方也采用了类似的模式,近年来的实践证明,除了“互联网+”和“科技+”外,“政府+”也是很好的降低附加保费方式,政府有强大动员和宣传能力,其医保管理平台和信息数据平台如果和保险公司实现一定程度的信息共享和管理成本分担,一定会有利于此类产品一致保持较低的费率。总之“惠民保”产品要做到定价充足首先要在保证安全的情况下,做到一定程度的社保商保理赔信息共享,其次,一定要建立费率的逐年调整机制和适当的风险共担机制才能始终保证其费率的充足与合理性。

目前各地“惠民保”产品现行的费率和定价只反映了承保公司对其未来承担的高额医疗赔付风险的一个谨慎估计,由于惠民保产品存在比较严重的逆选择和既往症带来的道德风险,团体核保的方式又难以对其进行有效管理,完全寄期望于谨慎定价和安全附加的缓冲是远远不够的,实际上要做到惠民保产品的长期精算平衡和财务可持续,一定要对其经营风险进行有效的控制。基于其高额医疗费用保险的属性,除了严格的理赔管理外,对参保人中的特定个体实行严格的个案管理,特别是对其接受的医疗服务过程实现有效的监管才能有效控制赔付成本并实现财务稳定。目前,包括上海在内的部分地方由于“惠民保”产品没有严格的保险责任范围和药品目录,既往症患者带来的择期手术增加和超范围用药等造成的医疗费用高速增长都提示除了谨慎定价外,此类产品的经营风险仍然较高,严格的赔付风险控制不容忽视,应尽快建立能适应该类产品需要,包括特药在内的商保目录是非常必要的。

展望未来,由于各地基本医疗保险在国家医疗保障局领导下越来越回归基本医疗服务保障和强调全国统一的医保管理服务平台,未来惠民保在以下两方面应该更能发挥其独特作用。一是它可以迅速扩大全民高额医疗费用的保障范围,虽然目前国内关于高额医疗费用是否都属于基本医疗保障的范畴仍有争议,但它确实是大多数老百姓的“刚需”,当然作为最大的发展中国家,无论是城镇职工还是城乡居民基本医疗保险基金未来面临的财务压力都非常大,所以我推测大病保障体系的进一步完善仍然有赖于“惠民保”这类普惠性商业健康保险的有力支持。与此同时,由于国家医疗保障局对各地基本医疗保障的范围包括信息系统都在进行统一和标准化,而各地由于经济发展水平和群众医疗保障需求的差异,惠民保这类城市定制型补充商业健康保险可以有效发挥其“一城一策”的优势,在帮助地方政府建设差异化的多层次医疗保障体系以更好满足当地群众对各类健康服务需求方面有非常独特的作用,对当地卫生事业和健康产业的发展也有一定的促进作用。

 

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